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高润霖:关于冠脉支架适宜性的讨论

上海癫痫病医院 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 23:06 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
学界关于“冠脉支架适宜性”的讨论由来已久。中国医学科学院阜外医院高润霖院士指出,从专业角度,冠脉支架“应用不当”需要严格界定,严重应用不当可称为“滥用”者主要体现在以下两种情况。其一是,为根本没有指征的患者实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、

学界关于“冠脉支架适宜性”的讨论由来已久。中国医学科学院阜外医院高润霖院士指出,从专业角度,冠脉支架“应用不当”需要严格界定,严重应用不当可称为“滥用”者主要体现在以下两种情况。其一是,为根本没有指征的患者实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、置入支架,例如冠脉造影提示狭窄<50%、无明显临床症状;这种情况目前已基本不存在。其二是,为病变不适合PCI而更适合接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者(如严重弥漫性多支冠脉病变)实施PCI、置入多枚支架,甚至给整条血管穿上“金属外衣”,致使临床效果不好,发生严重并发症或反复再狭窄;近年来由于国家卫生计生委介入管理规范的实施,这种情况目前也已少见。对严重弥漫性多支冠脉病变不适于PCI且无CABG禁忌证的患者,即使首诊医院无条件实施CABG,也应将其转院实施CABG.


有媒体以置入支架的数目作为是否“滥用”的依据,高院士指出不能“一概而论”,应视具体情况分析。例如高龄患者多支血管共有5处局限性病变,每处病变均适于PCI,接受PCI置入5枚支架,取得良好效果,应不属于“不当使用”.


指南说:哪些属于“应用不当”


对于PCI的适用指征,国内外指南都有明确推荐。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2012版)》指出,对于稳定性冠心病,非前降支近段的单支病变、且缺血面积小于左心室面积10%者,血运重建无助于改善预后[Ⅲ类推荐,即已证实和(或)专家一致同意无用和(或)无效、并对某些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用],应予优化药物治疗;累及左主干的2支或3支病变且SYNTAX积分≥33分,不推荐实施PCI(Ⅲ类),CABG为Ⅰ类推荐。


对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者应当进行危险分层以决定是否行早期血运重建。如果整体风险低、对有创诊断或介入干预存在高风险,不推荐应用有创治疗策略(Ⅲ类)。


对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,如为Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据,不建议行择期PCI/CABG(Ⅲ)。


美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)于2009年首次发布《冠脉血运重建适宜标准(AUC)》,并于2012年更新。2012年版AUC假设了180种模拟临床实践中患者表现的情景,评价了不同情形下血运重建的适应证为适宜(Appropriateness)、不确定(Uncertain)或不适宜(Inappropriate ness)。2013年在方法学更新的文章中,又将不确定和不适宜变更为可能适宜(Maybe Appro priate)和偶尔适宜(Rarely Appropriate)。总体来说,在ACS和有严重症状和(或)缺血的患者,应用血运重建治疗适宜。相反,对于无症状或无创检查提示低危且接受最低水平药物治疗的患者,血运重建治疗则获益不显著。冠脉血运重建的适应证要考虑到:临床表现;心绞痛严重程度;无创检查显示的缺血程度及是否存在其他影响预后的因素;药物治疗程度;解剖病变程度。


此外,2014年3月31日,美国心血管造影和介入治疗学会(SCAI)公布了心血管病患者应避免的5种检查治疗清单,作为美国内科医学基金会董事会“明智选择”(ChoosingWisely)倡议的一部分,其中第5条指出,“若稳定性缺血性心脏病患者无临床症状,且负荷试验未显示缺血证据或血流储备分数(FFR)检查无异常,避免行PCI”.


尚无充足证据的“灰带”


美国明尼苏达大学医学院李剑明教授提及,2014年美国指南尚未对左主干病变实施CABG或PCI做明确推荐,认为还需随机临床试验5年随访数据;而在2014年更新的欧洲心肌血运重建指南中,左主干病变、SYNTAX积分≤22或23——32分者,PCI分别获得Ⅰ类或Ⅱa类推荐。那么,在尚无明确指南推荐的“灰带”,为患者选择实施PCI是否妥当?


对此,高院士认为针对患者具体情况做个体化考量是必要的,同时临床医学是在实践中积累证据和进步的科学,指南源于临床实践和研究证据,同时又滞后于临床实践的发展。评价应用是否恰当的主要依据是患者远期预后。医生在临床实践中应遵循指南,但对未确定的事物可以进行研究。


以左主干病变为例,自上世纪60年代以来,CABG因能显著改善患者生存率而成为无保护左主干患者治疗的金标准。成功实施世界首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的德国医师格林奇希(Gruentzig)曾研究对左主干病变行PTCA,结果表明,尽管扩张左主干的操作简单,但早期死亡率高、并发症较多、远期预后差。因此,所有指南均将无保护左主干病变定为PTCA的禁忌证。随着PCI技术的发展和支架的改进,左主干病变的治疗策略逐渐发生变革,并在实践和研究中获得验证,推动指南做出新推荐。


高院士介绍,在欧洲2014版指南更新之前,阜外医院十年前就已开展了选择性地对左主干病变实施PCI的研究。当然这些病例都是按预先制定的标准、经严格选择并由经验十分丰富的术者进行的,根据1500多例的回顾性分析发现,当时接受左主干PCI的大部分患者SYNTAX积分<22分、病变局限,经随访这部分患者整体预后良好;部分为SYNTAX积分22——32分,治疗效果也较好;少数患者SYNTAX积分>32分、但因不适合或本人坚决拒绝CABG而实施了PCI,这类患者PCI远期死亡率明显高于SYNTAX积分<32分者。这与SYNTAX研究结果一致。


临床实践应以患者为中心、个体化治疗。那么患者个人意愿应在多大程度上影响医生决策?例如某些适合行CABG的患者因惧怕开胸手术而要求实施PCI,这种情况医生应如何决策?高院士认为,从伦理学角度来看,患者意愿是医疗决策的依据之一,但患者意愿很大程度上取决于医生是否全面、客观地为其履行了知情同意。在很多情况下,医生详尽、客观地分析利弊,可正向引导患者意愿。


高院士介绍,为进一步规范我国冠心病介入治疗,受国家卫生计生委委托,国家心血管病中心正在组织专家按照美国《冠脉血运重建适宜标准(AUC)》的制定方法和流程,制定中国冠脉介入治疗适宜标准。(孙云、王娣/整理)

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