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戚晓昆:把握头晕与眩晕的正确诊断

上海癫痫病医院 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 23:06 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
头晕和眩晕是临床上最常见的症候,是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示,65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%——29%.在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%,每天

戚晓昆:把握头晕与眩晕的正确诊断

头晕和眩晕是临床上最常见的症候,是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示,65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%——29%.在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%,每天头晕的占35%.


实际上人的一生当中都会有头晕的感受,说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展,原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是,我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路,教育着新的医学生,诊疗着新病人。


这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕,连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此,笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。


一、头晕和眩晕诊断中存在的问题


尽管头晕和眩晕症状常见,但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”.


“困惑”:的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。


“随意”:临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断,或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断,而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。


举例:当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时,不同专科的医师对其诊断常常不同,部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕;有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足;有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕;还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果,同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断,诊疗措施也不尽相同,而患者收效甚微,有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病,采取传统的正骨或针刀治疗,也会收到意想不到立竿见影的“奇效”,而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。


因此,应当理清头晕、眩晕的概念,掌握常见头晕与眩晕疾病的特点,避免盲目诊断与治疗。


二、正确理解头晕和眩晕的概念


头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况:头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之,在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念,眩晕、头昏仅仅是它的一部分。


头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程,不一定是病理机制,如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等,若适时调整可以纠正。


眩晕 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候,多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感,也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼,常伴有恶心,严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候,有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。


晕厥前状态 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时,容易出现晕厥前状态。


平衡不稳 指有行动中站立不稳,或运动失调的头晕症候,如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。


因此,对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕,是头晕中哪种分类。当然,对于患者个体而言,在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现,同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。


三、了解头晕症候的分类


头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。


非前庭系统疾病性头晕 主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度[高温,中暑,久立,过劳等]、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外,也还包括心性头晕,如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。


前庭系统疾病性头晕 又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现,如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候,外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等),随着时间多数可恢复。


国外最新文献资料统计来看,头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况,颈性头晕国外越来越少提及,而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念,一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少,所以,相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心,就可以到三甲医院就诊,因此,国内头晕患者的比例中后循环缺血的比例就偏高,而在欧美国家这些患者可能在初级医疗中心就已经被诊疗,一般较少到大医院就诊。这也就是国内外头晕和眩晕病因组成比例不一致的原因所在。


四、掌握头晕常见疾病的特点和诊断思路

戚晓昆:把握头晕与眩晕的正确诊断


图1


笔者结合实践体会,总结了一个简单诊断头晕与眩晕的诊断路线图[图1],可以根据它在临床实践中进行头晕、眩晕病因的快速判断。这也需要医师对各种病因所致头晕、眩晕疾病的特点充分把握,才能迅速判断。


比如说,良性发作性位置性眩晕(耳石症)的特点是头位变化出现眩晕,患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”,反复发生,可自行好转。前庭性偏头痛(偏头痛性眩晕),也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作,症候发作持续时间短则数十秒,长则数天(多在5min-72h)。发作时多伴恶心、呕吐(吐后症状减轻),可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙,可有视物模糊表现,少数患者可有极短暂的意识模糊,症状发作时若头位变化时可使晕加重,一般安静休息或睡眠后症状即可好转。


心因性头晕(psychogenic dizziness),也有的称之为精神性头晕(psychiatric dizziness)。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关,如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊,但常伴随较多躯体化症状,如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上,甚至数年,几乎天天晕,有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。我们近期在《中华内科杂志》上总结了208例心因性头晕患者的临床症候特点,将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。


此外,也应注意以眩晕起病,但症状体征不明显,头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕,之所以称之为恶性眩晕,是指后续容易发生为脑梗塞的情况,有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。对于梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。


总之,把握好不同头晕与眩晕疾病的特点,并加以鉴别,熟悉诊断思路,这样就能快速进行初步诊断,为下一步采取必要的辅助检查及治疗提供正确方向。

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