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[PHC2015]从免疫学角度,论抗HBV治疗新策略

上海癫痫病医院 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 23:05 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
既往针对HBV感染动物模型(黑猩猩、土拨鼠等)的研究数据表明,机体干扰素(IFN)的诱导基因表达不足,导致了对HBV感染先天性免疫应答的效应缺陷,所诱导的早期细胞内免疫应答非常微弱,表现为一种隐性病毒感染,不易被先天性免疫系统所察觉。

[PHC2015]从免疫学角度,论抗HBV治疗新策略

Carlo Ferrari意大利帕尔马大学


免疫应答的动力学:HBV感染早期是关键


既往针对HBV感染动物模型(黑猩猩、土拨鼠等)的研究数据表明,机体干扰素(IFN)的诱导基因表达不足,导致了对HBV感染先天性免疫应答的效应缺陷,所诱导的早期细胞内免疫应答非常微弱,表现为一种隐性病毒感染,不易被先天性免疫系统所察觉。纵向研究表明,急性HBV感染所引起的相关细胞因子和趋化因子的应答与急性HIV感染相比明显偏弱、延迟,其结果与动物模型研究的观察结果一致。


临床研究表明,HBV感染早期,患者在呈现临床表现之前所产生的I型IFN、IL-15和IFN-λ1水平普遍较低,血清IL-10水平则较高。相反,HBV在此时期可以大量复制,HBV DNA水平在数周内达到峰值,使几乎所有肝细胞受到感染。


目前认为,HBV可以主动抑制感染机体的先天性免疫应答,其机理可能是通过非结构性蛋白抑制维甲酸诱导Ⅰ型基因(RIG-1)的表达,影响I型IFN的产生并且阻滞其抗病毒活性。此外,HBsAg、HBeAg等HBV分泌性蛋白可抑制Toll样受体(TLR)表达,中止TLR引起的应答,进一步加重对先天性免疫应答的抑制。


为获得早期非溶细胞性HBV清除,机体必须产生及时有效的诱导适应性免疫应答,使HBV DNA水平快速降低,HBV特异性T细胞,特别是CD8+ T细胞,可释放抗病毒活性的细胞因子,延迟激活的NK细胞也可产生IFN-产等大量细胞因子。在强烈、多重且特异的记忆性T细胞应答发挥持久的保护作用下,HBV感染则呈自限性。反之,则发展为慢性HBV感染。


慢性HBV感染:T细胞和NK细胞应答及其机制


慢性HBV感染患者的HBV特异性CD8+T细胞在肝内聚集,然而其T细胞功能受损耗竭,其CD4+和CD8+T细胞应答发生缺陷,产生IFN-γ、IL-2和TNF-α等细胞因子的能力以及增殖和细胞毒性能力均减退。在高水平的病毒血症时,HBV特异性T细胞耗竭更为严重。


NK细胞约占肝内淋巴细胞的30%——40%,可产生IFN-γ和TNF-α等具有抗病毒活性的细胞因子,有助于早期非溶细胞性病毒感染。慢性HBV感染时,肝内NK细胞产生IFN-γ的能力明显受损,而阳性表达CD107α的NK细胞比例无显著变化,表明NK细胞的细胞毒性功能保持正常。NK细胞的这种功能二分法不利于HBV感染的控制,反而持续参与了慢性肝脏炎症和细胞损伤。


慢性HBV感染时T细胞功能发生障碍的机制,主要是由于其长时间暴露于大量病毒抗原所致。研究显示,根据病毒抗原载量以及持续暴露于大量抗原时间,T细胞以逐步、分层的方式呈现出功能耗竭:首先,失去的是细胞毒性功能;随之失去产生TNF-α、IFN-细的能力;最后,丧失扩增能力。慢性乙型肝炎(CHB)患者应用核苷(酸)类似物(NA)治疗,正是通过对HBV的长期抑制,减少病毒抗原,也可使T细胞应答功能得到部分恢复。


此外,肝脏的环境特征,包括肝细胞和肝脏归巢细胞的耐受性以及慢性感染患者肝内富集的IL-10、TGF-β和精氨酸酶等,均对T细胞功能具有不良影响。耗竭的T细胞可高水平地表达共同抑制性分子,诸如TIM3、CTLA-4、2B4和PD-1等,可转换抑制信号至T细胞。同时,CD3同链表达下调引起的TCR信号损害以及bim上调引起的T细胞凋亡,也解释了持续暴露于高浓度病毒抗原和炎症下可改变T细胞功能的原因。慢性HBV感染时,作为从坏死的肝脏细胞释放以及肝脏浸润细胞群分泌的结果,肝脏的精氨酸酶活性显著增强,表明肝内的精氨酸消耗对T细胞功能异常也可能具有致病作用。研究显示,添加L精氨酸可恢复CD3ζ表达,并且提高T细胞功能。T细胞功能损害还可促使调节性CD4+FoxP3+ T细胞的超活化,抑制病毒特异性T细胞,从而影响抗病毒应答的质量和强度。


从免疫学角度看抗病毒治疗


基于以上论述,从免疫学角度来看,治疗HBV感染的首要目标应该是恢复患者的抗病毒性T细胞功能,首选策略就是应用抗病毒药物降低HBV抗原血症。


HBeAg阳性CHB患者应用拉米夫定治疗后,HBV特异性CD4+和CD8+T细胞应答有所改善,但这种恢复是暂时性的,治疗后6个月时,T细胞的反应性降低至治疗前水平。HBeAg阴性患者应用NA治疗后,HBV DNA得到持续抑制,HBV特异性T细胞功能可逐步持续恢复,尤其是发生HBsAg清除的患者可检测到最强效的HBV特异性T细胞应答,应答的质量和强度与急性HBV感染恢复者相似。然而,即使是在HBsAg持续转阴后,T细胞功能往往仅能部分恢复,与急性HBV感染自发恢复者相比,T细胞的抗病毒应答能力仍不健全。


IFN-α治疗,尽管具有免疫调节作用,并不能使HBeAg阴性的CHB患者外周血抗病毒T细胞应答有效恢复,它只是对增殖性HBV特异性T细胞应答具有晚期效应,表现为在治疗最后几周和随访期间,应答和无应答的患者之间存在显著性差异。在IFN-α治疗过程中,HBV抗原的衰减可能并不足以恢复T细胞的应答能力,并且IFN-α具有抗增殖的效应,促使HBV特异性T细胞对外源性刺激应答较弱。


抗病毒性T细胞功能的重建策略


在临床实践中,应用恩替卡韦或替诺福韦酯等强效NA治疗,可以有效抑制CHB患者的HBV DNA水平,但是,HBsAg降低非常缓慢,需要长期治疗,因此,迫切需要新的治疗策略,加速HBsAg清除,从而缩短NA疗程。NA/IFN-α序贯治疗可能是有效的策略,应用NA抑制HBV DNA,可降低HBV的抗原载量,再序贯应用IFN-α,恢复T细胞的应答能力,可以促使HBsAg清除和抗-HBs血清学转换的发生。


应用抗-PD-1治疗感染HCV的黑猩猩,可观察到HCV病毒载量的显著降低,与肝内CD4+和CD8+ T细胞对多种HCV蛋白的免疫应答恢复有关;应用人抗-PD-1治疗慢性HCV感染患者,包括既往对IFN治疗失败者的研究也表明,可使HCV RNA大幅降低。因此,抗-PD-1免疫治疗或许也可促使对HBV感染的控制。


应用重组、DNA或肽类T细胞疫苗,与抗-PD-1具有协同作用,可促使T细胞免疫应答的恢复,有效抑制病毒复制。临床前研究表明,应用TLR-7激动剂GS-9620,可以使土拨鼠和黑猩猩的HBsAg和HBV DNA水平显著降低,并且安全性良好。TLR-8激动剂可通过激活肝内的单核细胞产生IL-12和IL-18,进而激活人体肝脏内的先天性免疫细胞,产生大量IFN-活。


因此,将来有效治疗HBV感染的免疫调节策略可能为:首先应用NA治疗,降低HBV抗原载量,然后,应用抗-PD-1等阻滞抑制性通路,并且序贯应用IFN-α,以及应用治疗性T细胞疫苗或TLR激动剂等治疗,刺激T细胞,从而使耗竭的T细胞功能逐步得到恢复。


(根据2015年巴黎肝炎会演讲幻灯整理)

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