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子宫肌瘤腹腔镜诊疗现状与进展

上海癫痫病医院 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 09:48 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。好发年龄为30——50岁妇女,其中以40——50岁最多见,文献报道35岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达40%——60%.其症状包括月经过多、异常子宫出血甚至贫血;痛经和(或)下腹疼痛以及不育和不孕等。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。好发年龄为30——50岁妇女,其中以40——50岁最多见,文献报道35岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达40%——60%.其症状包括月经过多、异常子宫出血甚至贫血;痛经和(或)下腹疼痛以及不育和不孕等。

子宫肌瘤腹腔镜诊疗现状与进展

子宫肌瘤根据其生长部位,产生的临床症状各有不同。子宫肌瘤需要进行手术干预的主要指征是肌瘤所致的异常子宫出血、压迫症状以及由于肌瘤所引起的不孕、不育等。


近年来,随着宫、腹腔镜手术的开展与普及,使众多的子宫肌瘤患者在微创伤环境下得到治愈。宫腔镜与腹腔镜已经成为子宫肌瘤治疗的常规手术方式。


1 子宫肌瘤的宫腔镜治疗


宫腔镜是近代妇科领域对子宫腔内病变诊断与治疗的微创手段。宫腔镜在直视下诊治子宫肌瘤,治愈由于肌瘤所致的异常子宫出血、宫腔解剖学异常和不孕与不育等,取得了良好的治疗效果。


与传统的开腹手术相比较,宫腔镜手术的最大优势在于腹壁和子宫均无切口、出血少、恢复快、避免了术后子宫瘢痕、宫腔粘连、扭曲变形等弊端,极大减少了日后妊娠子宫破裂的风险,已经成为黏膜下子宫肌瘤治疗的首选手术方式。


影响宫腔形态的肌瘤包括黏膜下肌瘤和肌壁间内凸肌瘤。根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准,黏膜下肌瘤又分为三种类型:0型肌瘤,为有蒂黏膜下肌瘤,根蒂未向肌层扩展;I型肌瘤,无蒂黏膜下肌瘤,根蒂向肌层扩展<50%;Ⅱ型肌瘤,无蒂黏膜下肌瘤,根蒂向肌层扩展>50%.


1.1宫腔镜子官肌瘤切除术


1.1.1手术指征


任何影响子宫腔或子宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及官颈肌瘤均应首先考虑实施宫腔镜子宫肌瘤切除手术,具体指征包括:


①0型黏膜下肌瘤;


②Ⅰ一Ⅱ型黏膜下肌瘤,肌瘤直径≤5.0cm;


③内突壁间肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm;


④各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤;


⑤宫腔长度≤12cm;


⑥子宫体积<8——10周妊娠;


⑦排除内膜与肌瘤恶变。


禁忌证:


①生殖道感染的急性期;


②严重宫颈瘢痕,不能充分扩张;


③严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术者。


1.1.2术前准备


①实验室检查:血、尿常规,出凝血时间,肝肾功能,血型以及血清电解质等检查,评估患者全身情况并了解患者对手术的耐受程度。


②宫腔镜+B超联合检查:宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervicalresectionofmayoma,TCRM)术前应对肌瘤的部位、形状、数目及其对子宫腔影响的程度进行全面了解,宫腔镜直视观察肌瘤上述特征,同时对子宫腔形态及子宫内膜情况进行全面评估,联合B超检查,借助宫腔镜灌流介质与充盈膀胱形成的双向透声,能够清楚显示各类肌瘤的部位、大小、向宫腔内凸比例和肌瘤的数目等,对肌瘤进行分型、定位和大小测量,为手术的可行性提供参考指标。


③术前预处理:体积较大的无蒂或壁问内突肌瘤需进行预处理缩小肌瘤体积及减少瘤体血供,进而减少手术难度,降低手术并发症发生,提高手术成功率。主要药物包括促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin—resleasinghormone,GnRHa),米非司酮RU486等,具体参考子宫肌瘤的药物治疗,疗程一般为2——3个月。


④手术时机与宫颈预处理:TCRM手术宜在月经周期的前半期实施。此时,子宫内膜呈增殖期变化,厚度相对菲薄,术中出血少,便于视野观察。肌瘤未脱出宫颈管者,手术前晚插宫颈扩张棒或海藻杆,也可以米索前列醇放置后穹窿处软化宫颈组织,充分的宫颈扩张便于手术进行。


1.1.3手术步骤手术在硬膜外麻醉下实施。


常规外阴、阴道消毒,宫颈扩张至Hagerl0—12号,经宫颈置入宫腔电切镜,进行手术操作。


①0型肌瘤:直接切断瘤蒂钳出瘤体,肌瘤体积较大不能直接挟出时,在宫腔内分次切割瘤体使之体积缩小后再切断瘤蒂挟出,切割肌瘤根蒂部时应避免周围内膜及肌层损伤,必要时结合凝固电极凝固瘤蒂部创面止血;


②I——Ⅱ型黏膜下肌瘤,在肌瘤侧方上下或左右交替切割,使瘤体形成“沟槽”样结构,然后用卵园抓钳钳夹并取出瘤体。此类肌瘤基底较宽,切除肌壁内部分时必须识别肌瘤包膜与子宫肌壁的分界,切割的深度与子宫肌壁水平时,应注意剩余瘤体随着子宫收缩是否继续突向宫腔,术中切忌通过作用电极向子宫肌壁间“掏挖”切割肌瘤,少量残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死消融吸收,不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宫腔,可以进行再次、甚至多次肌瘤切除手术;


③内突壁间肌瘤:肌瘤根蒂埋藏在子宫肌壁间,瘤体表面被覆子宫肌壁组织,手术中应先行划开肌瘤表面的被覆内膜,肌瘤突向子宫腔内进行切割,操作方法同无蒂黏膜下肌瘤,如若切开肌瘤表面被覆内膜后肌瘤不向子宫腔内突入,应停止手术操作,存留在肌壁间的瘤体根据其大小和临床症状有无,适当选用药物或其他方法切除肌瘤组织。


对于多发黏膜下肌瘤,按照上述原则一次尽可能多的切除肌瘤,术中子宫内膜破坏过多,可酌情放置宫内节育器预防宫腔粘连,术后2—3个月取出;对于有生育要求的患者,术中应尽量保护子宫内膜,避免过多内膜损伤影响日后生育;脱入阴道的子宫颈部肌瘤,应自瘤蒂部切除瘤体或用卵园抓钳将瘤体拧出后,再切除瘤蒂部分。


宫腔镜子宫肌瘤切除手术应在B超或腹腔镜监护下实施,通过超声监导能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度,提示并能够及时发现子宫穿孔。术中是否需要腹腔镜监护,应根据具体情况而定。对于较大的黏膜下肌瘤,尤其造成子宫腔扭曲变形,术者对手术的安全性没有把握时,在腹腔镜监护下实施手术则更为安全,腹腔镜监护能够及时发现完全和不全子宫穿孔,并可同时进行穿孔修补及其他相应处理。


特别强调宫腔镜子宫肌瘤切除手术要结合施术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征,对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤,术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积,避免术中并发症;对于深埋肌层的黏膜下肌瘤,初次手术切除肌瘤与周围子宫肌壁水平,剩余部分待日后突入宫腔时再次手术。


1.1.4疗效


总体上讲,90%以上由于肌瘤所致异常子宫出血得到控制,不孕患者术后妊娠率达到47%——60.9%,足月分娩率33%——50%.TCRM不破坏子宫正常解剖,对于生育年龄妇女,TCRM治愈由于肌瘤所致异常子宫出血,恢复患者的生育功能和改善生殖预后;对于罹患子宫黏膜下肌瘤的绝经后妇女,TCRM能够替代子宫切除,避免较大的手术创伤,是绝经期患者宫腔内良性占位病变安全有效的手术治疗选择。



1.2宫腔镜子宫内膜切除


影响子宫腔解剖学形态的子宫肌瘤(黏膜下、肌壁间内凸肌瘤)固然是异常子宫出血的常见原因,但是,临床也常见到部分子宫肌瘤患者肌瘤体积不大、肌瘤位置突向子宫浆膜或不影响子宫腔形态,同样合并过多月经或异常出血症状,特别是在围绝经期女性,可能与伴发功能失调性子宫出血有关,实施宫腔镜子宫内膜切除,能够治愈异常出血症状,避免子宫切除,为不愿切除子宫或不能耐受子宫切除手术的患者提供了新的手术治疗选择。


1.2.1手术指征


①只适用于未突向宫腔的壁间或浆膜下肌瘤同时合并月经过多或异常出血,药物治疗无效者;


②肌瘤体积小未引起相应压迫症状;


③子宫<8周妊娠,宫深≤12cm;


④患者愿望保留子宫但无生育要求;⑤排除子宫内膜与肌瘤恶变。


1.2.2禁忌证同TCRM.


1.2.3手术时机与宫颈预处理同TCRM.


1.2.4手术步骤使用环形电极切割子宫内膜,深度包括功能层、基底层及其下方2——3mm的肌层组织,顺序切除子宫内膜,终止于子宫内口上方0.5——1.0cm.术中若遇活动性子宫出血,可配合滚球电极电凝止血。


2 子宫肌瘤的腹腔镜治疗


腹腔镜手术是借助光学系统、摄像系统及微型机械进行操作的手术方式,与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术不需要开腹,损伤小、脏器干扰小、出血少、术后疼痛轻、恢复快,已经成为治疗子宫肌瘤安全、高效的微创手术方法。通过腹腔镜治疗子宫肌瘤的术式多种多样,临床应用最多的术式有腹腔镜子宫肌瘤剔除术、次全子宫切除术以及全子宫切除术等。近年来,随着腹腔镜技术的成熟和方法的改进,一些新的治疗术式如腹腔镜子宫肌瘤消融术、腹腔镜子宫血管阻断术等也相继应用于临床,取得了良好的治疗效果。



2.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术


腹腔镜子宫肌瘤剔除是治疗子宫肌瘤的保守手术方式,手术原则基本与开腹子宫肌瘤剔除手术相同,但与开腹手术相比具有创伤小、对盆腹腔脏器干扰小、腹壁不留瘢痕、术后恢复快等优势,已经成为子宫肌瘤剔除的首选手术方式,也是要求保留子宫和保留生育功能的子宫肌瘤患者的微创伤治疗选择。


2.1.1手术指征


①浆膜下子宫肌瘤;


②肌瘤增大引起压迫症状;


③肌瘤伴月经过多和/或致贫血;


④壁间肌瘤引起不孕、不育;


⑤壁间及浆膜下肌瘤短期内增大迅速;


⑥患者要求保留子宫;


⑦排除肌瘤恶变。


2.1.2手术步骤


腹腔镜子宫肌瘤剔除手术通常在全麻下进行。患者取膀胱截石位,适度头低臀高,适时举宫便于肌瘤暴露。脐孔切口置入腹腔镜,对于曾有开腹手术史且盆腹腔粘连或肌瘤较大的患者,选择Li—Huang点(脐与剑突连线中点)作为穿刺点置入腹腔镜更为安全,也便于手术操作。


具体手术操作:


①浆膜下肌瘤:瘤蒂宽大不能完全暴露时,在瘤蒂部位注射缩宫素20U+生理盐水20ml,或垂体后叶素6U+生理盐水20ml,单极电钩沿瘤蒂环形划开,用抓钳和吸引器沿肌瘤与子宫浆肌层交界处分离,如分离面大并有活动出血,可用双极电凝止血或腹腔镜下连续缝合止血;对窄蒂浆膜下肌瘤,可直接用双极或单极电凝瘤蒂后切除肌瘤。


②肌壁间肌瘤:为减少术中出血,在肌瘤的假包膜层注射稀释的缩官素是非常必要的,使用缩宫素20U+生理盐水40ml,或垂体后叶素6u+生理盐水4Oml注入瘤体与肌壁交界部位,对于直径i>6cm的肌瘤,酌情在上述部位再注入40—60ml生理盐水使肌瘤组织与子宫肌壁分离,用单极电钩在瘤体上做椭圆形切口划开肌瘤包膜直达瘤体,用带齿抓钳钳夹瘤体并用吸引管沿肌瘤包膜分离至瘤体完整剥出;突入宫腔的壁间肌瘤或对较大而深的肌瘤瘤腔,应用1号可吸收肠线分层缝合黏膜下肌层和子宫桨肌层;未突入宫腔的壁间肌瘤采用单层间断或连续缝合关闭瘤腔。


③阔韧带内肌瘤:肌瘤周围组织疏松、血运丰富,打开阔韧带前或后叶分离肌瘤时,应分清解剖,采用连续缝合法闭合瘤腔,对该类肌瘤缝合应特别注意,避免子宫动脉或输尿管的损伤。



2.1.3疗效与评价



大量临床研究表明,腹腔镜子宫肌瘤剔除的手术安全性与临床疗效,临床应用的日益普及和手术指征的不断拓宽,使腹腔镜子宫肌瘤剔除已不再局限于浆膜下肌瘤,即使对于阔韧带、肌壁间甚至突入子宫腔内的肌瘤,也能象开腹手术一样缝合瘤腔,恢复子宫肌壁的正常解剖结构,恢复正常月经和不孕患者的生育功能,取得与开腹手术相同的治疗结局。


与开腹手术相比,腹腔镜子宫肌瘤剔除是通过显示在电视屏幕上的手术视野,并借助微型长杆器械进行的操作,要求施术人员的眼、脑、手高度协调配合,同时还要具备丰富的妇科手术临床经验和娴熟的腹腔镜操作技巧,尤其是腹腔镜下缝合技术。


就子宫肌瘤剔除手术而言,肌瘤的大小、数目和生长部位显然是影响手术操作的因素,缝合技术成熟与否是决定中转开腹辅助缝合的重要因素。


文献报道对于直径5cm以上的肌壁间肌瘤行腹腔镜肌瘤剔除,中转开腹率或小切口辅助缝合率为3.59%——41.4%,主要原因为瘤腔缝合困难、术中出血多、子宫腺肌瘤和其他脏器损伤等。


一方面由于特殊部位的肌瘤增加了腹腔镜下操作的难度;另一方面肌壁间肌瘤随瘤体增大术中出血量明显增多,更加重了缝合困难,而且不同施术者缝合技巧水平各有不同,这些因素都与中转开腹有关。


对于腹腔镜子宫肌瘤剔除手术中转开腹的问题是临床医生必须面对的问题,我们选择腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的初衷,是基于腹腔镜手术的微创伤特性和患者要求保留子宫的意愿,肌瘤剔除术后能够保存子宫的完整和其正常生理功能,对瘤腔的正确缝合达到解剖学复位,是手术的最终目的。


当腹腔镜下不能保证缝合的技术要求时,中转开腹、腹壁小切口直视下进行缝合或经阴道手术操作都是必要的辅助措施。有时一味追求不能达到的手术效果会给病人造成更大的损伤。


腹腔镜肌瘤剔除术中转开腹的原因有两方面,其一是损伤盆腹腔脏器或发现其他病变存在,需要更改手术方式;其二是由于肌瘤体积大、数目多,镜下缝合困难,难以保证手术疗效。无论何种情况,腹腔镜手术中转开腹并不意味手术失败,当出现严重手术并发症或在腹腔镜下不能达到快速确切缝合瘤腔时,开腹小切口辅助缝合有时也是明智的选择。


2.2腹腔镜子宫切除术


近年来,腹腔镜子宫切除手术方式逐渐由腹腔镜辅助下的阴道子宫切除过渡到腹腔镜全子宫切除,并且,随着保守治疗和保留生育功能手术的发展,亦逐渐取代了次全子宫切除。对于有子宫切除手术指征的肌瘤患者,腹腔镜全子宫切除术(Totlelaparoscopichysterectomy,TLH)正在逐步成为妇科医师的常规手术方式。



2.2.1手术指征


①月经过多致贫血,保守治疗无效;


②肌瘤增大或多发肌瘤引起的压迫症状;


③肌瘤生长迅速,或可疑恶变;


④合并宫颈病变;


⑤无生育要求、无保留子宫愿望;


⑥绝经后肌瘤继续增长。


2.2.2禁忌证


①全身其他系统疾病致手术禁忌;②子宫过大(>20周妊娠);③患者有生育要求。


2.2.3操作要点与技巧


腹腔镜全子宫切除是在腹腔镜下完成子宫切除的所有步骤,将子宫完全游离并经阴道取出,阴道残端也在腹腔镜下缝合。相比而言,TLH操作难度大,要求术者具备较高的腹腔镜手术操作水平和较高的镜下操作经验,能够熟练把握腹腔镜子宫切除的各个步骤,特别是以下几点值得注意:


①下推膀胱要充分,使输尿管远离子宫血管,以免造成损伤;


②对子宫血管的处理可使用双极电凝、Ligasure、肽夹阻断以及缝合结扎阻断等,但应掌握使用能源的作用原理,对血管的阻断要充分,以免断离后引起出血。反复钳夹凝固子宫血管,将增加输尿管损伤的风险。


③处理骶韧带和阴道穹窿时可借助子宫顶举器充分暴露,缝合阴道残端要注意对合切缘,减少出血及残端息肉的形成。



2.2.4疗效与评价


腹腔镜全子宫切除是子宫肌瘤的“根治性”手术,可以达到避免肌瘤复发的目的,是年长、无保留子宫愿望的肌瘤患者的适宜选择。对于因子宫肌瘤实施腹腔镜全子宫切除时肌瘤体积对手术的影响众说不一,有学者认为子宫体积超过16孕周时不适宜选择腹腔镜手术,但也有认为子宫体积大,更应选择腹腔镜手术可以减少损伤。


近期美国一项多中心大样本临床队列研究,对1534例行腹腔镜全子宫切除的手术影响因素进行分析,认为施术者的经验和手术技巧是保证手术成功的独立影响因素。因此,在临床实际中应在评估疾病(肌瘤大小、数目、子宫体积)的同时,还应客观的评估施术者的经验、能力与水平,不应一味追求手术方式而忽略手术的安全性,开腹全子宫切除术仍然有着不可替代的作用。



2.3腹腔镜子宫肌瘤消融术


腹腔镜子宫肌瘤消融术(1aparoscopicmyolysi,LM)是通过高频电或其他的能源形式破坏瘤体组织及其血供,达到抑制肌瘤生长、缩小肌瘤体积,缓解由于肌瘤所致临床症状的目的。手术方法是将双极电针刺人瘤体进行多点电凝,电凝间距通常间隔0.5——1.0cm,进而在瘤体内形成多个凝固性坏死区域,使瘤体缺血、坏死,达到抑制肌瘤生长、缩小瘤体的目的。该术式的最大优点是操作技术要求低,简单、易行、并发症少。适宜对浆膜下及肌壁间子宫肌瘤、不能耐受较长时间手术者以及拒绝肌瘤剔除或手术切除的患者。



2.4腹腔镜子宫血管阻断术


腹腔镜子宫血管阻断术:腹腔镜子宫血管阻断术与UAE原理相似,方法是在腹腔镜下分离子宫动脉远侧端,用双极电凝钳横断凝固;进而达到阻断子宫与肌瘤血供,使肌瘤萎缩、体积缩小的目的。文献报导该法治疗术后能够使93.1%的月经过多症状明显改善;81.1%痛经症状缓解;肌瘤体积平均缩小76%(38%一100%);子宫体积平均缩小46%(27%一78%)。适应于各类子宫肌瘤治疗,并且有望成为治疗子宫肌瘤所致月经过多和盆腔疼痛的又一种方法。


综上所述,宫、腹腔镜手术以其微创伤、恢复快等优势已经成为子宫肌瘤治疗的主要手术方式。适宜的术式选择要依据子宫肌瘤的类型、肌瘤部位、大小、数目、患者年龄、有无生育要求以及保留子宫的愿望等因素综合考虑,同时,还应评估施术者对选择术式的熟悉与掌握程度,以保证宫腹腔镜微创手术优势的充分发挥。

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