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张海澄:新指南时代心电图诊断ACS地位不可动摇

上海癫痫病医院 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 02:08 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
心电图因其最普及、最廉价、最快捷出结果、最易复查以观察动态变化,心电图改变出现最早(甚至可早于症状),且可预警、可诊断、可定位、有助于判断预后,故心电图在ACS中的诊断、治疗、预后判断等方面的重要价值无可替代、不可动摇。ACS的诊断也早已经从反映

心电图因其最普及、最廉价、最快捷出结果、最易复查以观察动态变化,心电图改变出现最早(甚至可早于症状),且可预警、可诊断、可定位、有助于判断预后,故心电图在ACS中的诊断、治疗、预后判断等方面的重要价值无可替代、不可动摇。ACS的诊断也早已经从反映心肌坏死的病理性Q波,进入反映心肌损伤的ST段。


一、NSTE-ACS的心电图诊断


1、心电图诊断


ACC/AHA指南:ST段压低或T波高尖,没有ST段抬高。ESC指南:ST段压低或一过性抬高,T波改变。这里的一过性限定为20 min,如大于20 min,则为STEMI.此外,缺血发作时会有一过性束支传导阻滞。


2、诊断价值不大的心电图表现


(1)非特异性ST段和T波变化:ST段偏移<0.05 mV 或T波倒置≤0.2 mV,对诊断帮助不大。


(2)Ⅲ导联上孤立的Q波:可能是正常的心电图,特别是在下壁导联上没有复极异常时。

张海澄:新指南时代心电图诊断ACS地位不可动摇

3、T波的意义



T波倒置是NSTE-ACS的重要心电图表现之一。胸前导联对称性的T波倒置,强烈提示心肌缺血可能,最可能为前降支的病变。上述心电图改变可以反应前壁运动功能低下,再灌注治疗之后可以使得T波形状和前壁运动功能改善。


4、出院前的风险评估


选择负荷试验方案应根据静息时心电图、运动能力、当地专家和技术配备情况而定。推荐对有运动能力的患者进行平板运动试验,此时获益较大(Ⅰ类推荐)。


注意:(1)此类患者的心电图不应存在以下表现:基础ST段异常,束支传导阻滞,左心室肥厚,室内传导异常,起博心律,预激和地高辛效应等。(2)就心电图负荷试验的预测价值而言,一般女性比男性差。(3)30%以上的CABG术后患者的静息心电图异常,因此,CABG术后患者的心电图负荷试验很难得出结论性结果。


二、STEMI的心电图诊断


1、诊断标准


在没有左心室肥厚和LBBB前提下,有诊断价值的ST段抬高。特殊情况下的心电图表现:胸前≥2个导联出现ST段压低,提示心脏后壁可能发生透壁性损伤;多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可能提示左主干或者临近前降支病变。


2、合并束支传导阻滞


在诊断STEMI并决定治疗方案时,新出现的或可能新出现的LBBB与ST段抬高具有等同的临床价值;当合并LBBB影响心电图诊断时,如果在QRS波为正向的导联上出现有诊断意义的ST抬高,则高度示心肌梗死的可能;心肌梗死合并RBBB时,预后也较差,提示治疗应积极。


3、起搏心律时


心室起搏的心电图表现影响STEMI的诊断,视情况可能需要行冠脉造影帮助明确病变情况,并指导下一步治疗方案。病情允许情况下可以调整起搏器模式,还原心电图上ST-T的本来面目。


4、缺乏典型ST段改变时


(1)心肌梗死超急性期时,缺乏典型ST段抬高表现,注意有无T波改变,并积极复查心电图;


(2)某些特定血管病变(如回旋支、静脉桥、左主干等)时,也缺乏典型ST段改变——完善右胸导联,时刻警惕心梗风险。


(3)孤立性后壁心肌梗死:对于由回旋支病变造成的前壁基底部梗死,心电图最显著的表现是局限V1——V3导联的ST段抬高;此时,如果加做后壁导联,可能会发现V7——V9导联ST段抬高≥0.05 mV(在40岁以下男性中需≥0.1 mV),提示后壁心肌梗死。
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