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【经验】左心室辅助治疗装置的临床应用

上海癫痫病网 http://www.021dianxian.com 2018-10-12 02:07 出处:网络 作者:中国最好的癫痫医院 编辑:@癫痫病医院
尽管我们在减缓心脏衰竭自然病史方面取得了很大进步,但是我们还是会常常碰到很多在传统指南指导下,神经激素药理治疗与心律装置治疗相对难治性的患者。

尽管我们在减缓心脏衰竭自然病史方面取得了很大进步,但是我们还是会常常碰到很多在传统指南指导下,神经激素药理治疗与心律装置治疗相对难治性的患者。左心室机械辅助循环装置(LVAD)已经应用了四十年,这一使用历程从心源性休克患者在濒临死亡的困境下紧急植入机械装置,逐渐过渡到可以选择治疗决策。更新一代的LVAD使用更持久,患者发病率更低,并改善了患者生活质量。因此,对于丧失心脏移植机会或不符合移植且需终生治疗的患者而言,现在有可能使用这一持久性机械装置来支持功能逐渐衰竭的心脏。将该装置的应用扩展至固有功能有希望完全康复的入选患者、允许患者终生植入,尽管这并不常见,但却是新兴的治疗方式。


在选择适用于LVAD治疗患者时,最重要的决策之一是围绕着我称之为 “甜美时间点”的要素来展开。这一方面,我们首先想要淘汰的是那些迄今临床阶段进展至安置装置可能无效的患者。另一方面,我们奢望能够避开那些仍有机会用传统治疗来控制、以及病情“不严重”的患者。在许多情况下,从这些情况的患者群中确定合适的候选人,是一门艺术,而并不是精确的科学。表现为明显心源性休克的晚期心衰患者、有晚期多系统肝肾功能异常或者有造血功能障碍证据的患者(如凝血功能障碍或血小板减少症),营养不良患者,以及表现为乏力的肌肉减少症患者,其典型的合理治疗都是暂时机械支持治疗或避免持久治疗。


一旦晚期心衰患者开始表现为频繁地入院治疗,逐渐过渡到需要长期正性肌力药物治疗,以及在强心支持治疗中表现不太稳定,需要增加剂量,那就必须要考虑采用LVAD.与此相似,更频繁地监测可能进入这些晚期阶段的患者,必须转入三级LVAD治疗中心。这些患者可以通过简单的临床线索来确认,包括:①对心脏的再同步化治疗无反应;②持续性的低钠血症;③为缓解充血状态不断地增加利尿剂,以至于加重肾功能损伤;④减少神经激素药物或撤药以维持血压、肾灌注或临床稳定。这些都是不必纳入更易获得的“危险分层”评分、但却很强的预后标记物,其中一些用于确认1年大规模死亡率(>25%)的风险。从功能上来讲,考虑采用LVAD的患者是运动耐受性受限(6分钟走步<300米)、峰值有氧能力下降[运动VO2 <14 mL/(kg·min)]以及有机会改善整体生活质量的患者。


重要的是,植入持久性LVAD并不是一项轻易就能采用的决策,必须对合并症进行合理评估。对于考虑进行心脏移植的患者,有大量合并症需要纳入考查范围;不过,即使是对于不适合移植的患者,医师也必须审慎地评估患者的神经认证功能、社会功能以及支持系统,并确保患者的治疗依从性良好。同样地,还必须密切关注右心功能,因为LVAD治疗最严重的后果之一就是需要机械或药物支持右心室。患者还必须被告知需依从抗凝治疗,其家属或社区必须准备应对LVAD相关引起的并发症。基于重大疾病时的机械故障诊断与管理,这些准备包括了患者及社区现场急救人员(例如,辅助医疗机构和当地应急部门)教育。


我对不过度吹嘘这一装置的用途或持久性经常抱有严谨的态度,确保患者了解和理解一旦植入该设备后的生活界限,确保患者对并发症完全了解,包括装置故障的风险、右心衰竭(因为右心室不受支持)、装置相关感染、血栓栓塞,以及神经事件。同等重要的是临终问题的讨论,包括辅助装置,如起搏器和植入式除颤器的干预,以及当现有医疗干预无效时装置的关闭。我想起莎士比亚在《哈姆雷特》中的一句话:“疾病在绝望地生长,又被那些令人绝望的措施减轻,或者毫无缓解。”

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